Fiche conseil BL ASSUR, mutuelle d’entreprise
Niveaux de remboursement mutuelle d’entreprise : comprendre 100 %, 150 %, 200 % jusqu’à 600 % BR
Les niveaux de remboursement mutuelle d’un tableau de garanties se lisent toujours par rapport à la base de remboursement de la Sécurité sociale (BR, BRSS ou tarif de convention), jamais par rapport au prix payé. Ce guide employeur 2026 explique le calcul, ce que la mutuelle ne rembourse jamais, les plafonds du contrat responsable et ce qui change au 1er janvier 2027, avec un annuaire de plus de 60 soins aux tarifs en vigueur.
60+ soins chiffrésniveaux 100 à 600 % BRtarifs 2026 vérifiéscalculateur de reste à charge
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Un niveau de remboursement exprimé en pourcentage (100 %, 150 %, 200 %, 300 % BR) s’applique à la base de remboursement fixée par l’Assurance Maladie pour chaque acte, et non au prix facturé. Dans la quasi-totalité des contrats collectifs, ce pourcentage inclut la part de la Sécurité sociale : une garantie « 200 % BR » sur une consultation dont la base est de 30 € signifie un remboursement total plafonné à 60 €, Sécurité sociale comprise, et jamais au-delà de la dépense réelle. La participation forfaitaire de 2 €, les franchises et la majoration hors parcours de soins ne sont jamais remboursées par un contrat responsable. Le pourcentage compte surtout pour les dépassements d’honoraires, les prothèses dentaires hors 100 % Santé et l’hospitalisation. En optique, en audiologie et en médecines douces, ce sont des forfaits en euros qui font la différence.
Les niveaux en un coup d’œil
| Garantie affichée | Signification, Sécurité sociale comprise | Exemple sur une base de 30 € |
|---|---|---|
| 100 % BR | jusqu’à 1 fois la base de remboursement : le ticket modérateur seul | 30 € |
| 150 % BR | jusqu’à 1,5 fois la base | 45 € |
| 200 % BR | jusqu’à 2 fois la base | 60 € |
| 300 % BR | jusqu’à 3 fois la base | 90 € |
| 400 % BR | jusqu’à 4 fois la base | 120 € |
| 500 % BR | jusqu’à 5 fois la base | 150 € |
| 600 % BR | jusqu’à 6 fois la base | 180 € |
Le montant indiqué est le remboursement total maximal, part de la Sécurité sociale comprise, sans jamais dépasser la dépense réelle : sur une consultation à 30 €, tous les niveaux rendent 28 € (30 € moins les 2 € de participation forfaitaire). Le pourcentage ne fait la différence que lorsque le prix dépasse la base.
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En bref
- La base de remboursement (BR) est le tarif de référence de l’Assurance Maladie. La Sécurité sociale en rembourse un pourcentage : 70 % pour une consultation, 60 % pour le dentaire et les auxiliaires médicaux, 80 % pour l’hospitalisation.
- Le ticket modérateur est la différence entre la base et la part Sécu. Une mutuelle d’entreprise doit au minimum le couvrir : c’est le panier de soins ANI.
- « 100 % BR » couvre le ticket modérateur seul, « 200 % BR » va jusqu’au double de la base, « 300 % BR » jusqu’au triple, Sécurité sociale comprise et toujours dans la limite de la dépense réelle.
- Jamais remboursés, même avec une formule à 400 % : la participation forfaitaire de 2 €, les franchises (1 € par boîte de médicaments, 1 € par acte paramédical, 4 € par transport) et la majoration hors parcours de soins.
- Le contrat responsable plafonne les dépassements des médecins non OPTAM (100 % de la base au maximum, et 20 points de moins que pour un médecin OPTAM), l’optique classe B (420 à 800 € par équipement, monture 100 €) et les aides auditives de classe II (1 700 € par oreille).
- Le 100 % Santé (lunettes de classe A, prothèses dentaires du panier sans reste à charge, aides auditives de classe I) est intégralement remboursé quel que soit le niveau de la formule.
- L’annuaire de la section 5 donne, pour plus de 60 soins courants (consultations, kiné, infirmier, imagerie, dentaire, chirurgie, maternité), la base 2026, la part Sécu et le remboursement maximal de 100 % à 600 %, sans calcul.
- Ce qui bouge : forfait hospitalier 23 € depuis le 1er mars 2026, participation de 32 € sur les actes lourds depuis le 1er avril 2026, plafonds annuels des franchises portés à 70 € + 70 € au 1er octobre 2026 (projet de décret), et baisse des remboursements Sécu au 1er janvier 2027 sur le dentaire, les dispositifs médicaux, certains médicaments et les transports.
1. La base de remboursement : le chiffre qui explique tout
Tout part d’un tarif de référence. Sans lui, aucun pourcentage d’un tableau de garanties n’a de sens.
La base de remboursement (BR, aussi appelée tarif de convention, tarif de responsabilité ou BRSS) est le montant fixé par l’Assurance Maladie pour chaque acte : une consultation, une radio, une couronne, une séance de kinésithérapie. Ce tarif est négocié par convention avec chaque profession de santé. Le prix que vous payez réellement peut être égal à cette base (médecin de secteur 1, kinésithérapeute conventionné, prothèse du panier 100 % Santé) ou supérieur (secteur 2, prothèse à tarif libre, lunettes de classe B).
Sur cette base, l’Assurance Maladie rembourse un pourcentage qui dépend du type de soin. Ce qui reste s’appelle le ticket modérateur. C’est la première chose qu’une mutuelle d’entreprise rembourse, et pour beaucoup d’actes la seule qui compte.
| Poste de soins | Part Sécu 2026 | Ticket modérateur | Évolution annoncée |
|---|---|---|---|
| Consultations et actes des médecins (parcours de soins) | 70 % | 30 % | Inchangé |
| Auxiliaires médicaux : kinésithérapeute, infirmier, orthophoniste, pédicure-podologue | 60 % | 40 % | Inchangé |
| Analyses de biologie médicale | 60 % (100 % pour certains examens) | 40 % | Inchangé |
| Médicaments, selon le service médical rendu (SMR) | 100 %, 65 %, 30 % ou 15 % | 0 à 85 % | Au 1er janvier 2027, part Sécu ramenée entre 5 et 15 % pour le SMR modéré et entre 3 et 7 % pour le SMR faible (décret n° 2026-811, taux exact fixé par l’UNCAM) |
| Soins et prothèses dentaires | 60 % | 40 % | Au 1er janvier 2027, participation portée entre 50 et 60 % hors panier 100 % Santé et hors ALD (décret n° 2026-809), soit une part Sécu ramenée à 50 % selon les annonces gouvernementales |
| Dispositifs médicaux de la LPP : optique, aides auditives, appareillage, pansements | 60 % | 40 % | Au 1er janvier 2027, participation portée entre 50 et 60 % (décret n° 2026-810), les paniers 100 % Santé restant intégralement couverts |
| Hospitalisation, frais de séjour | 80 % (100 % à partir du 31e jour) | 20 % ou 32 € forfaitaires dès qu’un acte d’au moins 120 € est réalisé | Inchangé |
| Transports sanitaires prescrits | 55 % | 45 % | Au 1er janvier 2027, participation portée entre 50 et 60 % (décret n° 2026-812) |
Taux du régime général, hors affection de longue durée, maternité et régime local d’Alsace-Moselle. Sources : ameli.fr, décrets du 21 août 2026 publiés au Journal officiel du 22 août 2026, vérification du 11 septembre 2026.
L’exemple de référence : une consultation à 30 € en 2026
Base 30 € × 70 % = 21 €, moins 2 € de participation forfaitaire = 19 € versés par la Sécurité sociale
Le ticket modérateur est de 9 € (30 % de la base). Sans mutuelle, il reste 11 € à payer : 9 € de ticket modérateur et 2 € de participation forfaitaire. Avec une mutuelle d’entreprise, même au niveau minimal, il reste 2 €.
Un point que beaucoup découvrent sur leur décompte : la base elle-même change selon le médecin. Chez un généraliste de secteur 2 qui n’a pas adhéré à l’OPTAM, l’Assurance Maladie calcule sur une base de 23 € au lieu de 30 €, et rembourse 14,10 € au lieu de 19 €. Le pourcentage de la mutuelle s’applique alors à cette base réduite. C’est ce mécanisme, détaillé à la section 4, qui explique l’essentiel des restes à charge sur les honoraires.
2. Que signifient 100 %, 150 %, 200 % et 300 % BR sur une mutuelle ?
Le pourcentage indique jusqu’où monte le remboursement total, Sécurité sociale comprise. Il ne dit rien du prix réel.
La quasi-totalité des contrats collectifs expriment leurs garanties « y compris remboursement de la Sécurité sociale » (on lit parfois « RSS inclus » ou « Sécurité sociale comprise »). Dans cette convention, que nous retenons dans tout ce guide, le pourcentage plafonne le total versé par l’Assurance Maladie et par la mutuelle. Quelques contrats, plus rares, s’expriment « en complément de la Sécurité sociale » : le pourcentage est alors versé en plus de la part Sécu. Une garantie « 100 % » vaut 100 % de la base dans le premier cas et 170 % dans le second. La mention figure en tête du tableau de garanties, et c’est la première ligne à vérifier.
La formule à retenir
Remboursement total maximal = niveau de garantie × base de remboursement, dans la limite de la dépense réelle
Part de la mutuelle = ce total, moins la part de la Sécurité sociale calculée avant retenue de la participation forfaitaire
La participation forfaitaire de 2 € et les franchises sont retenues sur la part Sécu et ne sont jamais compensées par la mutuelle. Elles restent donc toujours à la charge de l’assuré.
Une même base, cinq niveaux de garantie
Pour un acte dont la base est de 100 € et que l’Assurance Maladie rembourse à 70 % (70 €), voici ce que chaque niveau autorise au maximum.
| Niveau affiché (Sécu comprise) | Remboursement total maximal | Part mutuelle maximale | Ce que cela couvre |
|---|---|---|---|
| 100 % BR | 100 € | 30 € | Le ticket modérateur seul. Suffisant en secteur 1 et pour tous les actes facturés au tarif de la base. |
| 150 % BR | 150 € | 80 € | Le ticket modérateur et un dépassement jusqu’à 50 €. |
| 200 % BR | 200 € | 130 € | Le ticket modérateur et un dépassement jusqu’à 100 €. C’est aussi le maximum autorisé pour un médecin non OPTAM. |
| 300 % BR | 300 € | 230 € | Le ticket modérateur et un dépassement jusqu’à 200 € chez un médecin OPTAM ou un chirurgien OPTAM-CO. |
| 400 % BR | 400 € | 330 € | Utile presque uniquement sur les prothèses dentaires hors 100 % Santé et sur les honoraires de chirurgie en clinique. |
Le même exemple avec de vrais chiffres : un spécialiste OPTAM à 60 €
Un salarié consulte, sur orientation de son médecin traitant, un spécialiste de secteur 2 adhérent à l’OPTAM qui facture 60 €. La base de remboursement est de 31,50 €. L’Assurance Maladie prend en charge 70 %, soit 22,05 €, et verse 20,05 € après la participation forfaitaire de 2 €.
| Garantie | Plafond total | Sécu versée | Mutuelle | Reste à charge |
|---|---|---|---|---|
| 100 % BR | 31,50 € | 20,05 € | 9,45 € | 30,50 € |
| 150 % BR | 47,25 € | 20,05 € | 25,20 € | 14,75 € |
| 200 % BR | 63 €, ramené à 60 € | 20,05 € | 37,95 € | 2 € |
| 300 % BR | 94,50 €, ramené à 60 € | 20,05 € | 37,95 € | 2 € |
Tarif de consultation du spécialiste correspondant au 1er janvier 2026 (ameli.fr). Les 2 € restants correspondent à la participation forfaitaire, jamais remboursable.
Deux enseignements. D’abord, entre 100 % et 200 %, l’écart de reste à charge est de 28,50 € sur une seule consultation. Ensuite, passer de 200 % à 300 % n’apporte rien ici : le remboursement s’arrête à la dépense réelle. Le niveau supérieur ne devient utile que si les dépassements sont plus élevés, ce qui est fréquent en chirurgie et chez certains spécialistes des grandes villes.
3. Ce que la mutuelle ne rembourse jamais, et ce qu’elle doit toujours rembourser
Le contrat responsable, cadre de 95 % des complémentaires santé, fixe des interdictions et des obligations qui s’imposent quel que soit le niveau choisi.
Jamais remboursé par un contrat responsable
- La participation forfaitaire de 2 € sur chaque consultation ou acte de médecin, examen de radiologie et analyse de biologie, dans la limite de 8 € par jour et de 50 € par an et par personne.
- Les franchises médicales : 1 € par boîte de médicaments, 1 € par acte paramédical (4 € par jour au plus), 4 € par transport sanitaire (8 € par jour au plus), dans la limite de 50 € par an.
- La majoration hors parcours de soins : sans médecin traitant déclaré ou en consultant un spécialiste sans orientation, l’Assurance Maladie verse par exemple 8,40 € au lieu de 19 € sur une consultation à 30 €. La différence reste à votre charge.
- Les dépassements pour exigence particulière facturés à la demande du patient (visite en dehors des horaires du cabinet, par exemple).
Sont exonérés de la participation forfaitaire et des franchises : les moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse, les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire et de l’AME. Une affection de longue durée n’exonère pas.
Toujours remboursé par une mutuelle d’entreprise
- 100 % du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables, sauf trois exceptions autorisées : médicaments à service médical rendu modéré ou faible, homéopathie, cures thermales.
- Le forfait journalier hospitalier sans limite de durée : 23 € par jour, 17 € en psychiatrie, depuis le 1er mars 2026.
- La participation de 32 € sur les actes lourds (actes d’au moins 120 €, depuis le 1er avril 2026), qui remplace le ticket modérateur.
- Le 100 % Santé : lunettes de classe A, prothèses dentaires du panier sans reste à charge, aides auditives de classe I, et depuis le décret n° 2025-1131 certains fauteuils roulants (1er décembre 2025) et prothèses capillaires (1er janvier 2026).
- Le panier de soins ANI : prothèses dentaires et orthodontie à au moins 125 % de la base, optique classe B à au moins 100, 150 ou 200 € par période de deux ans selon la correction.
- Les 40 % restants des séances « Mon soutien psy » : 12 séances par an à 50 €, remboursées à 60 % par l’Assurance Maladie.
Pourquoi ce cadre s’impose à l’employeur. Les exonérations de cotisations sociales sur la part patronale et la déductibilité pour le salarié supposent un contrat responsable et le respect du panier de soins minimum de l’article D. 911-1 du Code de la sécurité sociale. Un contrat non responsable supporte en outre une taxe de solidarité additionnelle de 20,27 % au lieu de 13,27 %. En pratique, le niveau minimal d’une mutuelle d’entreprise est donc fixé par la loi, puis relevé le cas échéant par la convention collective.
4. Secteur 1, secteur 2, OPTAM : quand le pourcentage ne suffit plus
Deux médecins peuvent facturer le même prix et laisser des restes à charge très différents. Tout dépend de leur secteur et de leur adhésion à l’OPTAM.
Secteur 1
Le médecin applique le tarif conventionnel, sans dépassement (sauf exigence particulière du patient). La base de remboursement est égale au prix payé. Une garantie à 100 % BR suffit, il ne reste que la participation forfaitaire de 2 €.
Secteur 2 adhérent à l’OPTAM
Le médecin s’est engagé à modérer ses dépassements. L’Assurance Maladie le rembourse sur la base du secteur 1 (30 € pour un généraliste, 31,50 € pour un spécialiste correspondant). La mutuelle peut couvrir les dépassements sans plafond réglementaire particulier, dans la limite de la garantie.
Secteur 2 non OPTAM
Honoraires libres, avec tact et mesure. Double pénalité : la base de remboursement est réduite (23 € au lieu de 30 € pour un généraliste, 42,50 € au lieu de 57 € pour un psychiatre) et la mutuelle responsable ne peut couvrir les dépassements qu’à hauteur de 100 % de cette base, avec 20 points de moins que la garantie prévue pour un médecin OPTAM.
Secteur 3, non conventionné
Le médecin fixe librement ses tarifs. L’Assurance Maladie rembourse sur un tarif d’autorité de quelques euros. La mutuelle intervient rarement au-delà du ticket modérateur de ce tarif symbolique. Le reste à charge est presque intégral.
La même consultation à 60 €, deux dermatologues
Le contrat prévoit 200 % BR pour les médecins OPTAM et 180 % BR pour les non OPTAM, l’écart de 20 points imposé par le contrat responsable.
| Dermatologue OPTAM | Dermatologue non OPTAM | |
|---|---|---|
| Prix facturé | 60 € | 60 € |
| Base de remboursement | 31,50 € | 23 € |
| Part Sécu (70 %), puis versée après les 2 € | 22,05 €, soit 20,05 € versés | 16,10 €, soit 14,10 € versés |
| Garantie applicable | 200 % × 31,50 € = 63 €, ramenés à 60 € | 180 % × 23 € = 41,40 € |
| Part mutuelle | 37,95 € | 25,30 € |
| Reste à charge | 2 € | 20,60 € |
Dix fois plus de reste à charge pour le même prix affiché. Avant une consultation ou une intervention, le secteur d’exercice et l’adhésion à l’OPTAM se vérifient en quelques secondes sur l’annuaire santé d’ameli.fr. Pour la chirurgie et l’anesthésie, le dispositif équivalent s’appelle OPTAM-CO et suit la même logique.
Ce que le contrat responsable interdit, même sur la formule la plus haute. Pour un médecin non OPTAM, la prise en charge des dépassements ne peut dépasser 100 % de la base de remboursement (soit 200 % BR au total) et doit rester inférieure d’au moins 20 points de base à celle prévue pour un médecin OPTAM. Une formule qui affiche « 400 % non OPTAM » n’est pas responsable : elle fait perdre les exonérations sociales de l’employeur.
5. L’annuaire des soins : ce que rembourse chaque niveau, de 100 % à 600 %
Un petit annuaire pour lire un devis ou un décompte sans calculer : pour chaque soin courant, la base de l’Assurance Maladie, ce qu’elle verse et le remboursement maximal, Sécurité sociale comprise, que permet chaque niveau de garantie.
Tarifs vérifiés le 11 septembre 2026. Prochaine vérification : à l’entrée en vigueur des mesures d’octobre 2026 et de janvier 2027.
Méthodologie et lecture des tableaux
- D’où viennent les chiffres : tarifs conventionnels de l’Assurance Maladie (convention médicale 2024, CCAM, NGAP, LPP, convention dentaire 2023-2028), relevés sur ameli.fr et Légifrance. Les colonnes 100 % à 600 % sont calculées à partir de la base (base × niveau) pour une garantie exprimée Sécurité sociale comprise ; les prix plafonnés du 100 % Santé et des paniers maîtrisés sont appliqués.
- Base de remboursement : le tarif de référence de l’Assurance Maladie en 2026 (convention médicale, CCAM, NGAP, LPP). Chez un professionnel de secteur 1, c’est aussi le prix payé.
- Part Sécu : ce que verse l’Assurance Maladie sur cette base, après retenue des 2 € de participation forfaitaire chez un médecin. Aucune retenue pour les moins de 18 ans, les femmes enceintes du 6e mois de grossesse jusqu’au 12e jour après l’accouchement, les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire et de l’AME ; une affection de longue durée n’exonère pas.
- Colonnes 100 % à 600 % : le remboursement total maximal, part Sécu comprise, pour un contrat exprimé « y compris Sécurité sociale ». La différence avec la part Sécu est la part de la mutuelle.
- Jamais plus que le prix : si le montant de la colonne dépasse ce que vous avez payé, vous récupérez le prix payé, moins les 2 € de participation forfaitaire ou la franchise de 1 € sur un acte paramédical, qui restent toujours à votre charge.
- Non OPTAM : chez un médecin de secteur 2 non adhérent à l’OPTAM, la base est réduite et la mutuelle responsable ne peut couvrir les dépassements qu’à 100 % de cette base (voir la section 4).
Consultations médicales : tarifs 2026 en secteur 1 ou OPTAM
Chez un médecin de secteur 1, le prix est la base : dès 100 %, il ne reste que les 2 € de participation forfaitaire. Les colonnes supérieures servent chez un spécialiste de secteur 2 adhérent à l’OPTAM, dont les dépassements sont pris en charge jusqu’au plafond indiqué.
Faites défiler le tableau horizontalement pour voir toutes les colonnes.
| Consultation | Base de remboursement | Part Sécu versée | Remboursement maximal, Sécurité sociale comprise, selon le niveau du contrat | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 100 % | 150 % | 200 % | 300 % | 400 % | 500 % | 600 % | |||
| Médecin généraliste, médecin traitant | 30 € | 19 € | 30 € | 45 € | 60 € | 90 € | 120 € | 150 € | 180 € |
| Médecin généraliste, enfant de moins de 6 ans | 35 € | 24,50 € | 35 € | 52,50 € | 70 € | 105 € | 140 € | 175 € | 210 € |
| Téléconsultation d’un généraliste | 25 € | 15,50 € | 25 € | 37,50 € | 50 € | 75 € | 100 € | 125 € | 150 € |
| Spécialiste correspondant (dermatologue, ORL, rhumatologue, ophtalmologue, endocrinologue…), sur orientation du médecin traitant | 31,50 € | 20,05 € | 31,50 € | 47,25 € | 63 € | 94,50 € | 126 € | 157,50 € | 189 € |
| Avis ponctuel de consultant (spécialiste vu une fois, sur demande du médecin traitant) | 60 € | 40 € | 60 € | 90 € | 120 € | 180 € | 240 € | 300 € | 360 € |
| Gynécologue médical (accès direct autorisé) | 40 € | 26 € | 40 € | 60 € | 80 € | 120 € | 160 € | 200 € | 240 € |
| Cardiologue, consultation avec électrocardiogramme | 52,50 € | 34,75 € | 52,50 € | 78,75 € | 105 € | 157,50 € | 210 € | 262,50 € | 315 € |
| Pédiatre, enfant de 0 à 2 ans | 40 € | 28 € | 40 € | 60 € | 80 € | 120 € | 160 € | 200 € | 240 € |
| Pédiatre, enfant de 2 à 6 ans | 35 € | 24,50 € | 35 € | 52,50 € | 70 € | 105 € | 140 € | 175 € | 210 € |
| Pédiatre, enfant de 6 à 16 ans | 31,50 € | 22,05 € | 31,50 € | 47,25 € | 63 € | 94,50 € | 126 € | 157,50 € | 189 € |
| Psychiatre, patient de plus de 25 ans en suivi coordonné | 57 € | 37,90 € | 57 € | 85,50 € | 114 € | 171 € | 228 € | 285 € | 342 € |
| Chirurgien-dentiste, consultation (remboursée à 60 %, sans participation forfaitaire) | 23 € | 13,80 € | 23 € | 34,50 € | 46 € | 69 € | 92 € | 115 € | 138 € |
| Psychologue conventionné « Mon soutien psy », séance (12 par an, 60 %) | 50 € | 30 € | Prix fixé à 50 € : les 20 € restants sont pris en charge par la mutuelle responsable, quel que soit le niveau. | ||||||
Source : Assurance Maladie, « Consultations en métropole » (mise à jour du 13 janvier 2026) et « Mon soutien psy », vérifiées le 11 septembre 2026. Chez un médecin non OPTAM, la base tombe à 23 € pour un généraliste ou un spécialiste et à 42,50 € pour un psychiatre. Exemple de lecture : une consultation de dermatologue OPTAM facturée 60 € est remboursée 47,25 € à 150 %, 60 € (le prix, moins 2 €) dès 200 %.
Soins paramédicaux et appareillage : remboursés à 60 %
Les tarifs des auxiliaires médicaux sont conventionnés, sans dépassement : une mutuelle à 100 % couvre tout, hors franchise de 1 € par acte. Les semelles orthopédiques sont l’exception : base très faible, prix réel de 125 à 300 €, seul un pourcentage élevé ou un forfait « appareillage » en euros fait la différence.
Faites défiler le tableau horizontalement pour voir toutes les colonnes.
| Acte | Base de remboursement | Part Sécu (60 %) | Remboursement maximal, Sécurité sociale comprise, selon le niveau du contrat | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 100 % | 150 % | 200 % | 300 % | 400 % | 500 % | 600 % | |||
| Kinésithérapeute, séance de rééducation courante (AMS 7,5) | 16,58 € | 9,95 € | 16,58 € | 24,87 € | 33,16 € | 49,74 € | 66,32 € | 82,90 € | 99,48 € |
| Infirmier, injection intramusculaire ou sous-cutanée (AMI 1) | 3,15 € | 1,89 € | 3,15 € | 4,73 € | 6,30 € | 9,45 € | 12,60 € | 15,75 € | 18,90 € |
| Infirmier, prise de sang à domicile (AMI 1,5) | 4,73 € | 2,84 € | 4,73 € | 7,10 € | 9,46 € | 14,19 € | 18,92 € | 23,65 € | 28,38 € |
| Infirmier, pansement simple (AMI 2) | 6,30 € | 3,78 € | 6,30 € | 9,45 € | 12,60 € | 18,90 € | 25,20 € | 31,50 € | 37,80 € |
| Semelles orthopédiques, la paire, pointure inférieure à 28 | 25,88 € | 15,53 € | 25,88 € | 38,82 € | 51,76 € | 77,64 € | 103,52 € | 129,40 € | 155,28 € |
| Semelles orthopédiques, la paire, pointure 28 à 37 | 28,04 € | 16,82 € | 28,04 € | 42,06 € | 56,08 € | 84,12 € | 112,16 € | 140,20 € | 168,24 € |
| Semelles orthopédiques, la paire, pointure supérieure à 37 | 28,86 € | 17,32 € | 28,86 € | 43,29 € | 57,72 € | 86,58 € | 115,44 € | 144,30 € | 173,16 € |
Source : NGAP et LPP, Assurance Maladie, vérifiées le 11 septembre 2026. Lettre-clé AMS et AMK 2,21 € ; AMI 3,15 € (portée à 3,35 € en novembre 2026 par l’avenant 11 à la convention des infirmiers, JO du 6 mai 2026), indemnité de déplacement 2,75 € remboursée dans les mêmes conditions ; semelles orthopédiques : tarifs LPP par semelle 12,94 €, 14,02 € et 14,43 €, une paire par an pour un adulte, deux avant 16 ans, sur prescription. La franchise de 1 € par acte paramédical (plafond annuel 50 €) n’est jamais remboursée.
Imagerie et radiologie : remboursée à 70 %
Un scanner ou une IRM se facture en deux parties : les honoraires du radiologue, sur lesquels un dépassement est possible, et le forfait technique de l’appareil (de quelques dizaines à plus de deux cents euros selon la machine), facturé au tarif réglementé sans dépassement et remboursé à 70 %. Le pourcentage de votre contrat s’applique aux deux.
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| Examen (code CCAM) | Base de remboursement | Part Sécu versée | Remboursement maximal, Sécurité sociale comprise, selon le niveau du contrat | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 100 % | 150 % | 200 % | 300 % | 400 % | 500 % | 600 % | |||
| Radiographie du thorax (ZBQK002) | 21,28 € | 12,90 € | 21,28 € | 31,92 € | 42,56 € | 63,84 € | 85,12 € | 106,40 € | 127,68 € |
| Radiographie panoramique dentaire (HBQK002) | 20 € | 14 € | 20 € | 30 € | 40 € | 60 € | 80 € | 100 € | 120 € |
| Échographie de l’abdomen (ZCQM008) | 54,02 € | 35,81 € | 54,02 € | 81,03 € | 108,04 € | 162,06 € | 216,08 € | 270,10 € | 324,12 € |
| Échographie de l’abdomen et du pelvis (ZCQM005) | 75,60 € | 50,92 € | 75,60 € | 113,40 € | 151,20 € | 226,80 € | 302,40 € | 378 € | 453,60 € |
| Échographie de la thyroïde (KCQM001) | 34,97 € | 22,48 € | 34,97 € | 52,46 € | 69,94 € | 104,91 € | 139,88 € | 174,85 € | 209,82 € |
| Échographie mammaire (QEQM001) | 41,58 € | 27,11 € | 41,58 € | 62,37 € | 83,16 € | 124,74 € | 166,32 € | 207,90 € | 249,48 € |
| Mammographie bilatérale (QEQK001), 100 % dans le dépistage organisé | 66,42 € | 44,49 € | 66,42 € | 99,63 € | 132,84 € | 199,26 € | 265,68 € | 332,10 € | 398,52 € |
| Scanner, honoraires du radiologue (par exemple crâne ACQK001, thorax ZBQK001), forfait technique en plus | 25,27 € | 15,69 € | 25,27 € | 37,91 € | 50,54 € | 75,81 € | 101,08 € | 126,35 € | 151,62 € |
| IRM, honoraires du radiologue (par exemple crâne ACQN001), forfait technique en plus | 69 € | 46,30 € | 69 € | 103,50 € | 138 € | 207 € | 276 € | 345 € | 414 € |
Source : CCAM en vigueur, Assurance Maladie, vérifiée le 11 septembre 2026. Participation forfaitaire de 2 € retenue sur chaque acte de radiologie réalisé par un médecin, sauf pour le panoramique réalisé par un chirurgien-dentiste. La majoration de 21,8 % (modificateur Z) appliquée par un radiologue sur une radiographie s’ajoute à la base indiquée. Une IRM ou un scanner facturés au-delà des tarifs : seuls les honoraires peuvent l’être, jamais le forfait technique.
Dentaire, soins courants : remboursés à 60 %
Consultation, détartrage, caries, dévitalisations et extractions sont facturés au tarif conventionnel par la quasi-totalité des chirurgiens-dentistes : une garantie à 100 % suffit à annuler le reste à charge, et il n’y a pas de participation forfaitaire de 2 € chez le dentiste. Les pourcentages ne deviennent utiles qu’à partir des prothèses.
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| Acte (code CCAM) | Base de remboursement | Part Sécu (60 %) | Remboursement maximal, Sécurité sociale comprise, selon le niveau du contrat | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 100 % | 150 % | 200 % | 300 % | 400 % | 500 % | 600 % | |||
| Détartrage (HBJD001) | 28,92 € | 17,35 € | 28,92 € | 43,38 € | 57,84 € | 86,76 € | 115,68 € | 144,60 € | 173,52 € |
| Carie, restauration sur 1 face (HBMD058, HBMD053) | 30,47 € | 18,28 € | 30,47 € | 45,71 € | 60,94 € | 91,41 € | 121,88 € | 152,35 € | 182,82 € |
| Carie, restauration sur 2 faces (HBMD050, HBMD049) | 52 € | 31,20 € | 52 € | 78 € | 104 € | 156 € | 208 € | 260 € | 312 € |
| Carie, restauration sur 3 faces ou plus (HBMD054, HBMD038) | 68,12 € | 40,87 € | 68,12 € | 102,18 € | 136,24 € | 204,36 € | 272,48 € | 340,60 € | 408,72 € |
| Dévitalisation d’une incisive ou d’une canine (HBFD033) | 41,60 € | 24,96 € | 41,60 € | 62,40 € | 83,20 € | 124,80 € | 166,40 € | 208 € | 249,60 € |
| Dévitalisation d’une prémolaire (HBFD035) | 63,44 € | 38,06 € | 63,44 € | 95,16 € | 126,88 € | 190,32 € | 253,76 € | 317,20 € | 380,64 € |
| Dévitalisation d’une molaire (HBFD008) | 104 € | 62,40 € | 104 € | 156 € | 208 € | 312 € | 416 € | 520 € | 624 € |
| Extraction d’une dent de lait (HBGD035) | 25 € | 15 € | 25 € | 37,50 € | 50 € | 75 € | 100 € | 125 € | 150 € |
| Extraction d’une dent permanente (HBGD036) | 39 € | 23,40 € | 39 € | 58,50 € | 78 € | 117 € | 156 € | 195 € | 234 € |
| Extraction d’une dent de sagesse incluse (HBGD004, HBGD018) | 96,14 € | 57,68 € | 96,14 € | 144,21 € | 192,28 € | 288,42 € | 384,56 € | 480,70 € | 576,84 € |
| Extraction des 4 dents de sagesse incluses (HBGD038) | 240,35 € | 144,21 € | 240,35 € | 360,53 € | 480,70 € | 721,05 € | 961,40 € | 1 201,75 € | 1 442,10 € |
| Scellement de sillons, une dent, moins de 16 ans (HBBD005) | 26,03 € | 15,62 € | 26,03 € | 39,05 € | 52,06 € | 78,09 € | 104,12 € | 130,15 € | 156,18 € |
| Inlay-onlay composite ou métallique (HBMD351), prix plafonné à 360,50 € | 100 € | 60 € | 100 € | 150 € | 200 € | 300 € | 360,50 €* | 360,50 €* | 360,50 €* |
Source : CCAM des chirurgiens-dentistes en vigueur depuis le 1er janvier 2025 (convention 2023-2028), Assurance Maladie, vérifiée le 11 septembre 2026. Les 1-25 ans de la « génération sans carie » bénéficient depuis le 1er janvier 2026 d’une majoration de 30 % de la base des restaurations et dévitalisations (modificateur 9), les moins de 13 ans de 15,70 % (modificateur N).
Dentaire, prothèses et orthodontie : là où le pourcentage compte vraiment
Depuis le 15 octobre 2023, l’Assurance Maladie rembourse 60 % de bases très éloignées des prix : 120 € pour une couronne facturée entre 298,70 € et plus de 1 000 €. Chaque devis doit proposer une alternative du panier 100 % Santé ou, à défaut, du panier à tarifs maîtrisés. Les honoraires limites de facturation ont été relevés de 3 % au 1er janvier 2026 ; la base de l’inlay-core est passée de 90 à 70 € à la même date.
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| Prothèse ou traitement (code CCAM) | Base de remboursement | Part Sécu | Remboursement maximal, Sécurité sociale comprise, selon le niveau du contrat | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 100 % | 150 % | 200 % | 300 % | 400 % | 500 % | 600 % | |||
| Couronne du panier 100 % Santé : céramo-métallique sur incisive, canine ou 1re prémolaire (HBLD634, 515 €), zircone toutes dents (HBLD350, HBLD073, 453,20 €), métallique (HBLD038, 298,70 €) | 120 € | 72 € | 0 € de reste à charge quel que soit le niveau : la mutuelle responsable complète jusqu’au prix plafonné (jusqu’à 443 € sur une couronne à 515 €). | ||||||
| Couronne céramo-métallique sur 2e prémolaire, panier à tarifs maîtrisés (HBLD491), prix plafonné à 566,50 € | 120 € | 72 € | 120 € | 180 € | 240 € | 360 € | 480 € | 566,50 €* | 566,50 €* |
| Couronne céramique ou céramo-métallique sur molaire, panier à tarifs libres (HBLD158, HBLD227…) | 120 € | 72 € | 120 € | 180 € | 240 € | 360 € | 480 € | 600 € | 720 € |
| Inlay-core (HBLD090, HBLD745), prix plafonné à 150 € dans les paniers encadrés | 70 € | 42 € | 70 € | 105 € | 140 € | 150 €* | 150 €* | 150 €* | 150 €* |
| Bridge de 3 éléments, base commune (HBLD033 tout métal plafonné à 896,10 €, HBLD785 céramo-métallique pour une incisive plafonné à 1 508,95 €) | 279,50 € | 167,70 € | 279,50 € | 419,25 € | 559 € | 838,50 € | 1 118 € | 1 397,50 € | 1 677 € |
| Prothèse amovible complète d’une mâchoire, résine (HBLD031), plafonnée à 1 133 € | 182,75 € | 109,65 € | 182,75 € | 274,13 € | 365,50 € | 548,25 € | 731 € | 913,75 € | 1 096,50 € |
| Prothèse amovible partielle de 1 à 3 dents, résine (HBLD364), plafonnée à 283,25 € | 64,50 € | 38,70 € | 64,50 € | 96,75 € | 129 € | 193,50 € | 258 € | 283,25 €* | 283,25 €* |
| Prothèse amovible partielle de 1 à 3 dents, châssis métallique (HBLD131), plafonnée à 1 133 € | 193,50 € | 116,10 € | 193,50 € | 290,25 € | 387 € | 580,50 € | 774 € | 967,50 € | 1 133 €* |
| Implant (racine artificielle) | 0 € | 0 € | Non remboursable par l’Assurance Maladie : seul le forfait « implantologie » en euros du contrat intervient, le pourcentage est sans objet. | ||||||
| Orthodontie de l’enfant de moins de 16 ans, par semestre de traitement (TO 90, accord préalable), remboursée à 100 % | 193,50 € | 193,50 € 100 % | 193,50 € | 290,25 € | 387 € | 580,50 € | 774 € | 967,50 € | 1 161 € |
| Orthodontie, contention 1re année (TO 75), remboursée à 100 % | 161,25 € | 161,25 € 100 % | 161,25 € | 241,88 € | 322,50 € | 483,75 € | 645 € | 806,25 € | 967,50 € |
| Orthodontie, contention 2e année (TO 50), remboursée à 100 % | 107,50 € | 107,50 € 100 % | 107,50 € | 161,25 € | 215 € | 322,50 € | 430 € | 537,50 € | 645 € |
* montant ramené au prix plafonné du panier. Source : Assurance Maladie, tarifs conventionnels des chirurgiens-dentistes au 1er janvier 2026 (mise à jour du 3 février 2026), vérifiés le 11 septembre 2026. L’orthodontie de l’adulte n’est pas remboursée par l’Assurance Maladie : seul un forfait en euros du contrat intervient. Au 1er janvier 2027, la part Sécu des prothèses hors panier 100 % Santé baissera (décret n° 2026-809) ; la mutuelle responsable absorbe la différence sur le ticket modérateur.
Hospitalisation : là où le pourcentage et les forfaits se cumulent
Frais de séjour
Remboursés à 80 % par l’Assurance Maladie (100 % à partir du 31e jour). Dès qu’un acte d’au moins 120 € est réalisé, le ticket modérateur de 20 % est remplacé par la participation forfaitaire de 32 €, prise en charge par la mutuelle responsable.
Forfait journalier
23 € par jour, 17 € en psychiatrie, depuis le 1er mars 2026, jour de sortie compris. Jamais remboursé par la Sécurité sociale, toujours remboursé sans limite de durée par une mutuelle responsable. Aux urgences sans hospitalisation, le forfait patient urgences est de 23 € (9,96 € en cas de minoration).
Honoraires du chirurgien et de l’anesthésiste
C’est ici que le pourcentage compte le plus : en clinique, un chirurgien de secteur 2 facture souvent le double ou le triple de la base. Deux lignes à lire dans le tableau de garanties, « OPTAM-CO » et « non OPTAM-CO », avec la même règle des 20 points qu’en consultation.
Chambre particulière et confort
Non remboursée par la Sécurité sociale. La mutuelle prévoit un forfait en euros par jour (souvent de 40 à 120 €), parfois limité en nombre de jours, avec une limite spécifique en psychiatrie. Le lit d’accompagnant d’un enfant et la télévision relèvent aussi de forfaits.
Chirurgie et actes lourds : honoraires du chirurgien, base et niveaux
Pour les actes d’au moins 120 €, l’Assurance Maladie verse la base moins la participation de 32 € ; la mutuelle responsable prend ces 32 €. Les colonnes indiquent ensuite jusqu’où votre contrat suit le chirurgien dans ses dépassements. L’anesthésie a sa propre base, fixée acte par acte (environ 104 € pour une appendicectomie, 111 € pour une cataracte), à laquelle le même pourcentage s’applique.
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| Intervention (code CCAM) | Base de remboursement | Part Sécu versée | Remboursement maximal, Sécurité sociale comprise, selon le niveau du contrat | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 100 % | 150 % | 200 % | 300 % | 400 % | 500 % | 600 % | |||
| Appendicectomie par cœlioscopie (HHFA016) | 191,86 € | 159,86 € base moins 32 € | 191,86 € | 287,79 € | 383,72 € | 575,58 € | 767,44 € | 959,30 € | 1 151,16 € |
| Ablation de la vésicule biliaire par cœlioscopie (HMFC004) | 293,94 € | 261,94 € base moins 32 € | 293,94 € | 440,91 € | 587,88 € | 881,82 € | 1 175,76 € | 1 469,70 € | 1 763,64 € |
| Hernie inguinale, cure d’un côté avec prothèse (LMMA012) | 201,87 € | 169,87 € base moins 32 € | 201,87 € | 302,81 € | 403,74 € | 605,61 € | 807,48 € | 1 009,35 € | 1 211,22 € |
| Cataracte, un œil (BFGA427) | 271,70 € | 239,70 € base moins 32 € | 271,70 € | 407,55 € | 543,40 € | 815,10 € | 1 086,80 € | 1 358,50 € | 1 630,20 € |
| Méniscectomie du genou par arthroscopie (NFFC004) | 195,48 € | 163,48 € base moins 32 € | 195,48 € | 293,22 € | 390,96 € | 586,44 € | 781,92 € | 977,40 € | 1 172,88 € |
| Canal carpien, libération du nerf médian (AHPA009) | 104,50 € | 73,15 € | 104,50 € | 156,75 € | 209 € | 313,50 € | 418 € | 522,50 € | 627 € |
| Prothèse totale de hanche (NEKA020) | 459,80 € | 427,80 € base moins 32 € | 459,80 € | 689,70 € | 919,60 € | 1 379,40 € | 1 839,20 € | 2 299 € | 2 758,80 € |
| Coloscopie totale (HHQE005) | 153,60 € | 121,60 € base moins 32 € | 153,60 € | 230,40 € | 307,20 € | 460,80 € | 614,40 € | 768 € | 921,60 € |
| Gastroscopie (HEQE002) | 96 € | 67,20 € | 96 € | 144 € | 192 € | 288 € | 384 € | 480 € | 576 € |
| Accouchement par voie basse (JQGD010), maternité à 100 % | 313,50 € | 313,50 € maternité 100 % | 313,50 € | 470,25 € | 627 € | 940,50 € | 1 254 € | 1 567,50 € | 1 881 € |
| Césarienne programmée (JQGA002), maternité à 100 % | 313,50 € | 313,50 € maternité 100 % | 313,50 € | 470,25 € | 627 € | 940,50 € | 1 254 € | 1 567,50 € | 1 881 € |
Source : CCAM 2026, grille secteur 1 et OPTAM (Assurance Maladie, version v83), vérifiée le 11 septembre 2026 ; un chirurgien non OPTAM est remboursé sur une base légèrement inférieure (185,53 € au lieu de 191,86 € pour l’appendicectomie, 183,60 € au lieu de 195,48 € pour la méniscectomie) et la mutuelle responsable limite alors ses dépassements à 100 % de cette base. Pour un acte de moins de 120 €, la part Sécu est de 70 %. Les frais de séjour, le forfait journalier et la chambre particulière s’ajoutent (cartes ci-dessus). Exemple de lecture : une cataracte facturée 700 € par un chirurgien OPTAM est remboursée 543,40 € à 200 %, 700 € à 300 %.
Pharmacie, transports, cure thermale : des taux, pas des niveaux
| Poste | Part Sécu 2026 | Ce que fait la mutuelle | Exemple |
|---|---|---|---|
| Médicaments à service médical rendu majeur (vignette blanche) | 65 % | 100 % du ticket modérateur dans tout contrat responsable | Boîte à 10 € : Sécu 6,50 €, mutuelle 3,50 €, franchise de 1 € à votre charge |
| Médicaments irremplaçables et coûteux | 100 % | Rien à compléter, hors franchise | Traitement à 400 € : Sécu 400 €, franchise 1 € |
| Médicaments à service médical rendu modéré (vignette bleue) | 30 %, entre 5 et 15 % au 1er janvier 2027 | Ticket modérateur couvert seulement si le contrat le prévoit (exclusion autorisée) | Boîte à 10 € : Sécu 3 €, mutuelle 0 à 7 € |
| Médicaments à service médical rendu faible (vignette orange) | 15 %, entre 3 et 7 % au 1er janvier 2027 | Rarement couvert | Boîte à 10 € : Sécu 1,50 € |
| Transport sanitaire prescrit (ambulance, VSL, taxi conventionné) | 55 %, entre 40 et 50 % au 1er janvier 2027 | 100 % du ticket modérateur ; franchise de 4 € par trajet non remboursable | Trajet à 100 € : Sécu 51 €, mutuelle 45 €, franchise 4 € |
| Cure thermale (accord préalable) | 70 % de la surveillance médicale, 65 % des soins thermaux | Ticket modérateur couvert seulement si le contrat le prévoit, transport et hébergement par forfait | Forfait thermal 500 € : Sécu 325 €, mutuelle 0 à 175 € |
Source : article R. 871-2 du Code de la sécurité sociale (exceptions au ticket modérateur obligatoire : médicaments à SMR modéré ou faible, homéopathie, cures thermales) ; décrets n° 2026-811 et 2026-812 du 21 août 2026 pour les taux 2027, dont la valeur exacte est fixée par l’UNCAM.
Optique : 9 centimes de Sécurité sociale, tout se joue sur le forfait
Classe A, le 100 % Santé
Montures à 30 € au maximum (au moins 17 modèles adultes et 10 modèles enfants chez chaque opticien), verres à prix limités couvrant toutes les corrections, traitements anti-rayures et anti-reflets compris. Reste à charge : 0 € avec une mutuelle responsable, quel que soit le niveau de la formule. Il est possible de panacher : monture de classe B et verres de classe A, par exemple.
Classe B, les prix libres
Base de remboursement de 0,05 € par verre et par monture : l’Assurance Maladie verse 0,09 € pour un équipement complet. Un pourcentage, même 600 %, donnerait 54 centimes : c’est pourquoi les contrats expriment l’optique en forfait, au minimum 100 € (verres simples), 150 € (un verre simple et un complexe) ou 200 € (verres complexes) dans une mutuelle d’entreprise, et au maximum les plafonds du contrat responsable ci-dessous, monture limitée à 100 €. Un équipement tous les deux ans, un an pour les moins de 16 ans ou en cas d’évolution de la vue.
| Équipement de classe B (monture et deux verres) | Minimum mutuelle d’entreprise (panier ANI) | Plafond du contrat responsable, Sécu comprise |
|---|---|---|
| Deux verres simples | 100 € | 420 € |
| Un verre simple et un verre complexe | 150 € | 560 € |
| Deux verres complexes | 200 € | 700 € |
| Un verre simple et un verre très complexe | 150 € | 610 € |
| Un verre complexe et un verre très complexe | 200 € | 750 € |
| Deux verres très complexes | 200 € | 800 € |
Source : articles R. 871-2 et D. 911-1 du Code de la sécurité sociale, vérifiés le 11 septembre 2026. Dans tous les cas, la part de la monture ne peut dépasser 100 €. Les lentilles ne sont remboursées par l’Assurance Maladie que dans quelques situations médicales précises ; le forfait lentilles du contrat fait le reste. La chirurgie réfractive (environ 1 000 à 1 500 € par œil) n’est jamais remboursée par la Sécurité sociale : seul un forfait du contrat intervient.
Aides auditives : classe I ou classe II
| Classe I, 100 % Santé | Classe II, prix libres | |
|---|---|---|
| Prix par oreille | 950 € au maximum | libre, souvent 1 200 à 2 000 € |
| Base de remboursement (adulte) | 400 € | 400 € |
| Part Sécu (60 %) | 240 € | 240 € |
| Part mutuelle | jusqu’à 710 €, obligatoire | selon la garantie, plafonnée à 1 700 € par oreille Sécu comprise |
| Reste à charge | 0 € | prix moins 240 € moins la part mutuelle |
Source : Assurance Maladie, « Prothèses auditives », vérifiée le 11 septembre 2026. Renouvellement pris en charge tous les quatre ans par oreille, essai de 30 jours minimum et garantie de quatre ans en classe I (ameli.fr). Base portée à 1 400 € avant 20 ans. Sur une base de 400 €, un contrat à 300 % rembourse au plus 1 200 € Sécu comprise, à 400 % le plafond légal de 1 700 € est presque atteint ; la plupart des contrats préfèrent un forfait en euros par oreille.
Médecines douces et soins non remboursés : uniquement des forfaits
Ostéopathie, chiropraxie, acupuncture hors médecin, diététique, psychologue hors dispositif « Mon soutien psy », vaccins non pris en charge, sevrage tabagique au-delà du forfait Sécu : l’Assurance Maladie ne rembourse rien, un pourcentage de la base est donc sans objet. Les contrats prévoient des forfaits par séance et par an (par exemple 3 séances à 30 €, 4 à 40 € ou 6 à 50 €), à lire directement en euros.
6. Calculer un reste à charge : la méthode BL ASSUR en 4 étapes
C’est la méthode que nous appliquons pour analyser un devis ou un décompte. Elle tient sur une feuille.
- Trouver la base de remboursement
Sur le décompte ameli (colonne « base de remboursement »), sur le devis du professionnel (obligatoire en dentaire, en optique et en audiologie) ou sur ameli.fr. Ne partez jamais du prix payé.
- Calculer la part de la Sécurité sociale
Base × taux (70 % pour un médecin, 60 % pour le dentaire, 80 % à l’hôpital), puis retirez la participation forfaitaire de 2 € ou la franchise. Cette retenue ne reviendra jamais.
- Lire la garantie dans la bonne convention
Pourcentage « Sécu comprise » ou « en complément », forfait en euros par an ou par équipement, ligne OPTAM ou non OPTAM, plafond annuel éventuel. Le total ne dépasse jamais le pourcentage multiplié par la base.
- Comparer au prix facturé
Le remboursement total est limité à la dépense réelle. Reste à charge = prix payé, moins la part Sécu versée, moins la part mutuelle.
Calculateur de reste à charge 2026
Renseignez le prix payé, la base de remboursement et la garantie de votre tableau. L’outil applique la formule des quatre étapes, la limite de la dépense réelle et la retenue non remboursable. Exemple par défaut : consultation d’un spécialiste OPTAM facturée 60 €.
Plafond de la garantie : 63,00 € (200 % × 31,50 €), ramené à la dépense réelle de 60 €. Reste à charge = les 2 € de participation forfaitaire.
Outil indicatif, aux règles générales du régime général : il ne remplace ni votre tableau de garanties ni la simulation de votre assureur, et il ne gère pas les plafonds annuels, la règle des 20 points entre OPTAM et non OPTAM ni la participation de 32 € sur les actes lourds.
7. Quel niveau choisir pour une mutuelle d’entreprise ?
L’employeur ne part pas d’une page blanche : la loi fixe un plancher, la convention collective le relève souvent, et le reste se décide selon les salariés.
Trois contraintes s’imposent avant tout choix. Le contrat doit être responsable et couvrir au moins le panier de soins ANI ; il doit respecter le niveau minimal de la convention collective lorsqu’elle en prévoit un ; l’employeur finance au moins 50 % de la cotisation. Au-delà, le bon niveau se juge sur les trois postes qui concentrent les restes à charge : les dépassements d’honoraires, les prothèses dentaires hors 100 % Santé et l’optique de classe B. Les formules ci-dessous sont des exemples parmi d’autres, pour fixer les ordres de grandeur ; chaque assureur a sa propre grille et BL ASSUR compare celles de plus de 30 partenaires.
| Garantie (Sécu comprise) | Socle | Confort | Premium | Excellence |
|---|---|---|---|---|
| Consultations et actes, OPTAM / non OPTAM | 100 % / 100 % | 150 % / 130 % | 200 % / 180 % | 300 % / 200 % (plafond) |
| Honoraires chirurgicaux, OPTAM-CO / non OPTAM-CO | 100 % / 100 % | 150 % / 130 % | 200 % / 180 % | 300 % / 200 % |
| Chambre particulière | non couverte | 40 € par jour | 60 € par jour | 90 € par jour |
| Forfait journalier, participation de 32 €, 100 % Santé | couverts | couverts | couverts | couverts |
| Prothèses dentaires hors 100 % Santé, orthodontie | 125 % | 200 % | 300 % | 400 %, forfait implant |
| Optique classe B, verres simples / complexes (2 ans) | 100 € / 200 € | 200 € / 350 € | 300 € / 450 € | 420 € / 700 € (plafonds) |
| Aide auditive classe II, par oreille | ticket modérateur | 500 € | 1 000 € | 1 700 € (plafond) |
| Médecines douces | non couvertes | 3 séances à 30 € | 4 séances à 40 € | 6 séances à 50 € |
| Profil type | Conformité minimale, équipe jeune, soins en secteur 1 | La majorité des TPE et PME | Familles, zones où le secteur 2 domine | Cadres et dirigeants, dépassements fréquents |
Un contrat collectif peut aussi combiner un socle obligatoire financé avec l’employeur et des renforts facultatifs que le salarié finance seul, ou une sur-complémentaire. C’est souvent le meilleur compromis entre le budget de l’entreprise et les besoins réels de chacun. Le dirigeant peut être affilié au régime collectif sous conditions, et le volet assistance se compare séparément.
Le réflexe BL ASSUR. Avant de comparer des pourcentages, nous demandons la localisation des salariés, la part de secteur 2 dans les spécialités qu’ils consultent, la présence d’enfants (orthodontie, lunettes chaque année) et l’existence d’un réseau de soins partenaire chez l’assureur. Deux formules affichées « 200 % » peuvent laisser des restes à charge très différents selon ces critères. Premier retour sous 24 h ouvrées, comparatif sous 48 h ouvrées, sans frais de courtage.
8. Ce qui change en 2026 et au 1er janvier 2027
L’année 2026 déplace des charges de l’Assurance Maladie vers les assurés et les complémentaires. Voici le calendrier vérifié au 11 septembre 2026.
- 1er janvier 2026Nouveaux tarifs des spécialistes issus de la convention médicale de 2024 (psychiatre 57 €, gynécologue médical 40 €, pédiatre 40 € avant 2 ans, gériatre 42 €). Honoraires limites des prothèses dentaires des paniers 100 % Santé et maîtrisé revalorisés de 3 %. Prothèses capillaires de classe II intégrées au 100 % Santé.
- 1er mars 2026Forfait journalier hospitalier porté de 20 à 23 € (de 15 à 17 € en psychiatrie) et forfait patient urgences de 19,61 à 23 € (arrêté du 27 février 2026). Pris en charge par la mutuelle responsable.
- 1er avril 2026Participation forfaitaire sur les actes lourds (au moins 120 €) portée de 24 à 32 € (décret n° 2026-228 du 30 mars 2026). Prise en charge par la mutuelle responsable.
- 1er octobre 2026, sous réserve de publicationLe projet de décret transmis aux caisses le 21 août 2026 porte chacun des deux plafonds annuels de 50 à 70 € : 70 € pour la participation forfaitaire de 2 €, 70 € pour les franchises. Le gouvernement a renoncé au doublement à 100 € chacun envisagé en juillet. Les montants unitaires ne changent pas, et une indexation sur l’inflation est annoncée à partir de 2028. Ces sommes restent hors mutuelle. À la même date, le tiers payant sur la part Sécu s’applique aux séances « Mon soutien psy ».
- 1er janvier 2027Quatre décrets du 21 août 2026 relèvent les fourchettes de participation des assurés : soins et prothèses dentaires hors 100 % Santé (participation entre 50 et 60 %, contre 40 %), dispositifs médicaux de la LPP dont l’optique et les aides auditives hors 100 % Santé (entre 50 et 60 %), médicaments à service médical rendu modéré (entre 85 et 95 %) et faible (entre 93 et 97 %), transports sanitaires (entre 50 et 60 %). Les taux exacts seront fixés par l’UNCAM ; les personnes en ALD, les femmes enceintes et les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire ne sont pas concernés. Le gouvernement chiffre ce transfert à 1,4 milliard d’euros et la Mutualité Française à 1,5 milliard, que les contrats responsables devront absorber.
Ce que cela change dans la lecture d’un tableau de garanties. Avec une garantie « Sécu comprise », la baisse de la part Assurance Maladie en 2027 est prise en charge par la mutuelle jusqu’au plafond de la garantie : le salarié ne voit pas de différence tant que le remboursement total reste inférieur au prix. Avec une garantie « en complément », la mutuelle verse un montant fixe et le reste à charge augmente d’autant. Pour une couronne à 750 € avec 120 € de base, l’écart est de 12 €. Pour les cotisations, la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2026 (article 13) a gelé les tarifs 2026 au niveau de 2025 et créé une contribution exceptionnelle de 2,05 % ; ce dispositif fait l’objet d’une question prioritaire de constitutionnalité transmise par le Conseil d’État le 24 juillet 2026, dont la décision est attendue d’ici la fin octobre 2026. Les hausses de 2027 dépendront de cette décision et des taux retenus par l’UNCAM.
9. Cinq cas pratiques chiffrés
Situations types fictives, aux tarifs et aux règles de 2026, en garantie « Sécu comprise ».
Cas n° 1 : Sami, formule Socle à 100 % BR, un mois de soins courants en secteur 1
Une consultation chez le généraliste (30 €), deux boîtes de médicaments remboursées à 65 % (12 € chacune), une séance de kinésithérapie de rééducation d’un membre (16,58 €).
Consultation : la Sécurité sociale verse 19 €, la mutuelle 9 €, il reste 2 €. Médicaments : base 24 €, part Sécu 15,60 € moins 2 € de franchises, soit 13,60 € versés, mutuelle 8,40 €, il reste 2 €. Kinésithérapie : part Sécu 9,95 € moins 1 € de franchise, mutuelle 6,63 €, il reste 1 €.
Reste à charge total : 5 €, exclusivement composé de retenues qu’aucune formule ne rembourse. En secteur 1, la formule Socle fait le travail ; monter en gamme n’y changerait rien.
Cas n° 2 : Claire, une couronne sur une deuxième prémolaire
Le dentiste propose une couronne céramo-métallique du panier à tarifs maîtrisés à 566,50 €, et signale l’alternative du panier 100 % Santé en zircone à 453,20 €.
Base 120 €, Sécurité sociale 72 €. En formule Socle (125 % BR), la mutuelle verse 78 € et il reste 416,50 €. En formule Premium (300 % BR), elle verse 288 € et il reste 206,50 €. En choisissant la couronne zircone du panier 100 % Santé, la mutuelle verse 381,20 € quel que soit le niveau et il ne reste rien.
Reste à charge : 416,50 €, 206,50 € ou 0 €. Le choix du panier pèse plus lourd que le niveau de la formule. La ligne « 100 % Santé » du devis n’est pas une option de second rang : elle est intégralement prise en charge.
Cas n° 3 : Marc, des verres progressifs de classe B
Monture à 150 € et deux verres complexes à 450 € la paire, soit 600 € en classe B. La Sécurité sociale verse 0,09 €.
Formule Socle (minimum ANI de 200 € pour des verres complexes) : il reste 400 €. Formule Confort (350 €, dont 100 € au plus pour la monture) : il reste 250 €. Formule Excellence au plafond responsable de 700 € : la mutuelle verse 100 € pour la monture et 450 € pour les verres, il reste 50 €. Avec une monture de classe A à 30 € et les mêmes verres, il ne resterait rien en formule Excellence.
Reste à charge : de 400 € à 50 € selon la formule. En optique, le pourcentage n’existe pas : seul le forfait en euros et la limite de 100 € sur la monture comptent.
Cas n° 4 : Inès, trois jours en clinique avec un chirurgien non OPTAM-CO
Honoraires du chirurgien : base 300 €, facturés 700 €. Trois jours de forfait journalier (69 €) et trois nuits en chambre particulière à 90 € (270 €). L’acte dépasse 120 € : la participation de 32 € remplace le ticket modérateur.
Sécurité sociale sur les honoraires : 300 € moins 32 € = 268 €. Formule Confort (130 % non OPTAM-CO, chambre 40 €) : la mutuelle verse 32 € de participation et 30 % de dépassement (90 €), il reste 310 € d’honoraires et 150 € de chambre. Formule Premium (180 %, chambre 60 €) : dépassement couvert à 80 % de la base (240 €), il reste 160 € d’honoraires et 90 € de chambre. Formule Excellence (200 %, plafond légal pour un non OPTAM-CO, chambre 90 €) : dépassement couvert à 100 % de la base (300 €), il reste 100 € d’honoraires et 0 € de chambre. Le forfait journalier est couvert dans les trois cas.
Reste à charge : 460 €, 250 € ou 100 €. Même au niveau le plus élevé, un chirurgien non OPTAM-CO laisse 100 € : c’est la limite du contrat responsable, pas celle de la formule. Avec un chirurgien OPTAM-CO à 300 % BR, le reste tombait à zéro.
Cas n° 5 : Paul, deux aides auditives de classe II
Deux appareils à 1 500 € l’unité. Base de remboursement 400 € par oreille, Sécurité sociale 240 € par oreille.
Formule Premium (1 000 € par oreille Sécu comprise) : la mutuelle verse 760 € par oreille, il reste 500 € par oreille, soit 1 000 €. Formule Excellence au plafond de 1 700 € : la mutuelle verse 1 260 € par oreille, il ne reste rien. Alternative : deux appareils de classe I à 950 €, remboursés en totalité quel que soit le niveau.
Reste à charge : 1 000 € ou 0 €. Sur l’audiologie, la question à poser à l’audioprothésiste est celle de la classe, avant celle de la marque.
10. Check-list : lire un tableau de garanties en 8 points
Huit vérifications, dans l’ordre où elles font gagner du temps.
- La convention. « Y compris remboursement Sécurité sociale » ou « en complément » ? Tout le reste dépend de cette ligne.
- Les deux lignes médecins. OPTAM et non OPTAM, honoraires médicaux et honoraires chirurgicaux, avec l’écart de 20 points.
- L’hospitalisation. Honoraires en pourcentage, chambre particulière en euros par jour, limite en psychiatrie, forfait journalier sans limite, participation de 32 €.
- Le dentaire. Pourcentage sur les prothèses hors 100 % Santé, plafond annuel éventuel, forfait implantologie, orthodontie de l’adulte.
- L’optique. Forfait classe B par type de verres, monture à 100 € au plus, périodicité de deux ans, forfait lentilles et chirurgie réfractive.
- L’audiologie. Forfait classe II par oreille (1 700 € au plus), renouvellement tous les quatre ans.
- Les forfaits annuels. Médecines douces, pharmacie non remboursée, vaccins, cure thermale, prévention.
- La conformité. Mention « contrat responsable », respect du panier ANI et du minimum de la convention collective, réseau de soins partenaire, tiers payant, notice d’information remise à chaque salarié.
Pour les salariés dispensés, ceux qui quittent l’entreprise avec la portabilité ou les bénéficiaires du versement santé, les niveaux de garantie se lisent de la même façon : ce sont les modalités d’adhésion qui changent, pas le calcul.
Bon à savoir, pour les entreprises clientes BL ASSUR
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Chaque entreprise cliente bénéficie d’un comité d’entreprise externalisé, inclus sans surcoût : réductions sur les loisirs, les vacances, la culture et les achats du quotidien, pour tous les salariés, quelle que soit la taille de l’entreprise. Avec, pour le contrat lui-même, le comparatif de plus de 30 assureurs partenaires sans frais de courtage, la vérification de la conformité au panier ANI, au contrat responsable et à la convention collective, et le décryptage du tableau de garanties pour les salariés.
11. Niveaux de remboursement mutuelle : les questions fréquentes
Les questions que les employeurs et leurs salariés nous posent le plus souvent, avec les chiffres de 2026.
Comprendre les pourcentages
Que veut dire « 200 % BR » sur un tableau de garanties ?
Que le remboursement total, Sécurité sociale comprise, peut atteindre deux fois la base de remboursement de l’acte, sans jamais dépasser le prix réellement payé. Pour une consultation de spécialiste dont la base est de 31,50 €, le plafond est donc de 63 € : l’Assurance Maladie verse 22,05 € (moins 2 € de participation forfaitaire) et la mutuelle complète jusqu’au prix facturé, dans la limite de 40,95 €.
Si le médecin facture 55 €, il ne reste que 2 €. S’il facture 90 €, il reste 29 €.
« 100 % BR », est-ce un remboursement à 100 % du prix ?
Non. 100 % BR signifie 100 % de la base de remboursement, Sécurité sociale comprise : la mutuelle prend en charge le ticket modérateur et rien de plus. Chez un professionnel qui applique le tarif conventionnel (secteur 1, kinésithérapeute conventionné, pharmacie), la base est égale au prix et il ne reste que la participation forfaitaire ou la franchise.
Dès qu’il y a un dépassement d’honoraires ou un tarif libre, la différence reste à votre charge.
Quelle différence entre « y compris Sécu » et « en complément de la Sécu » ?
Dans une garantie « y compris remboursement de la Sécurité sociale », le pourcentage plafonne le total versé par l’Assurance Maladie et la mutuelle : 100 % = ticket modérateur seul. Dans une garantie « en complément de la Sécurité sociale », le pourcentage est versé en plus de la part Sécu : 100 % en complément vaut 170 % au total sur une consultation.
Les contrats collectifs sont presque tous exprimés Sécu comprise. La mention figure en tête du tableau de garanties ; en cas de doute, demandez la simulation sur un acte précis à l’assureur ou à votre courtier.
Pourquoi ma mutuelle rembourse-t-elle moins que le pourcentage annoncé ?
Quatre causes reviennent sans cesse : le pourcentage a été lu comme un pourcentage du prix alors qu’il s’applique à la base de remboursement ; le médecin est en secteur 2 non OPTAM, ce qui réduit la base de remboursement et plafonne la prise en charge des dépassements ; la garantie est limitée à la dépense réelle, si bien qu’un niveau élevé ne rembourse pas plus que le prix ; enfin la participation forfaitaire de 2 €, les franchises et la majoration hors parcours de soins sont retenues par l’Assurance Maladie et interdites de remboursement.
Le décompte ameli et le relevé de la mutuelle permettent de retrouver chacune de ces lignes.
Retenues et reste à charge
Pourquoi reste-t-il toujours 2 € sur une consultation, même avec une bonne mutuelle ?
Il s’agit de la participation forfaitaire de 2 €, retenue par l’Assurance Maladie sur chaque consultation ou acte de médecin, examen de radiologie et analyse de biologie, dans la limite de 8 € par jour et de 50 € par an. Un contrat responsable a l’interdiction de la rembourser, quel que soit son niveau.
Seuls les moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du 6e mois, les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire et de l’AME en sont exonérés.
Les franchises médicales augmentent-elles en octobre 2026 ?
Les montants unitaires ne changent pas : 2 € par consultation, 1 € par boîte de médicaments ou acte paramédical, 4 € par transport. Ce sont les plafonds annuels qui doivent passer de 50 à 70 € chacun, soit 140 € au maximum par an et par personne au lieu de 100 €, selon le projet de décret transmis aux caisses le 21 août 2026 pour une entrée en vigueur au 1er octobre 2026.
Le doublement à 100 € chacun, annoncé en juillet, a été abandonné. À la date de vérification de cette page, le décret n’était pas encore publié au Journal officiel.
Je n’ai pas déclaré de médecin traitant : quel impact sur mes remboursements ?
L’Assurance Maladie applique une majoration du ticket modérateur : sur une consultation de généraliste à 30 €, elle verse 8,40 € au lieu de 19 €. Cette différence n’est pas remboursable par une mutuelle responsable. La règle vaut aussi lorsque vous consultez un spécialiste sans orientation de votre médecin traitant, sauf accès direct autorisé (gynécologue, ophtalmologue, psychiatre pour les 16 à 25 ans, stomatologue).
Déclarer un médecin traitant est la première économie à faire, avant toute question de niveau de garantie.
Dépassements d’honoraires
Pourquoi mon contrat affiche-t-il deux lignes, OPTAM et non OPTAM ?
Parce que le contrat responsable l’impose. La prise en charge des dépassements d’un médecin non OPTAM est limitée à 100 % de la base de remboursement et doit rester inférieure d’au moins 20 points de base à celle prévue pour un médecin OPTAM. Un contrat qui affiche 200 % pour l’OPTAM ne peut donc pas dépasser 180 % pour le non OPTAM, et un contrat à 300 % OPTAM s’arrête à 200 % non OPTAM.
Ce n’est pas une restriction commerciale de l’assureur, c’est l’article R. 871-2 du Code de la sécurité sociale.
À quoi servent des garanties à 500 % ou 600 % ?
À suivre les honoraires les plus élevés, presque uniquement en chirurgie et en obstétrique de clinique et sur les prothèses dentaires à tarifs libres. Sur une prothèse de hanche dont la base est de 459,80 €, 600 % autorise un remboursement total de 2 758,80 € Sécu comprise ; sur une couronne à 120 € de base, 720 €. Pour une consultation ou une radiographie, ces niveaux ne changent rien : le remboursement s’arrête au prix payé.
Ces niveaux existent surtout dans les options facultatives et les contrats de dirigeants. Chez un médecin non OPTAM, ils sont sans effet, le plafond légal restant 200 % au total.
Combien l’Assurance Maladie rembourse-t-elle une IRM ou un scanner ?
Deux montants s’additionnent. Les honoraires du radiologue, dont la base est de 69 € pour une IRM et de 25,27 € pour un scanner, remboursés à 70 % moins 2 € de participation forfaitaire. Et le forfait technique de l’appareil, facturé au tarif réglementé de l’établissement sans dépassement possible, remboursé à 70 %. Le pourcentage du contrat s’applique aux deux lignes.
Un dépassement d’honoraires n’est possible que sur la première ligne, chez un radiologue de secteur 2 ; à 200 %, il est couvert jusqu’à 69 € de plus sur une IRM.
Un contrat à 400 % rembourse-t-il tous les dépassements ?
Non. Chez un médecin non OPTAM, la prise en charge est plafonnée à 200 % de la base au total, quelle que soit la formule. Chez un médecin OPTAM, 400 % couvre un dépassement jusqu’à trois fois la base, ce qui absorbe la très grande majorité des situations, mais un chirurgien ou un anesthésiste de grande ville peut facturer davantage.
Le niveau 400 % se justifie surtout pour les prothèses dentaires hors 100 % Santé et pour la chirurgie en clinique ; sur les consultations courantes, il n’apporte rien de plus que 200 % ou 300 %.
Dentaire, optique, audition
Une couronne peut-elle vraiment coûter 0 € ?
Oui, dans le panier 100 % Santé : couronne métallique sur toutes les dents (298,70 € au plus en 2026), couronne céramo-métallique sur les incisives, canines et premières prémolaires (515 €), couronne zircone sur toutes les dents (453,20 €). L’Assurance Maladie rembourse 72 € (60 % de 120 €) et la mutuelle responsable verse obligatoirement le reste.
Le devis du dentiste doit mentionner cette alternative. Les couronnes des paniers à tarifs maîtrisés et à tarifs libres laissent un reste à charge qui dépend du pourcentage de la garantie.
Combien l’Assurance Maladie rembourse-t-elle des lunettes en 2026 ?
En classe B (prix libres), 60 % d’une base de 0,05 € par verre et par monture, soit 0,09 € pour un équipement complet. En classe A (100 % Santé), l’équipement est intégralement remboursé par l’Assurance Maladie et la mutuelle responsable, avec une monture à 30 € au plus.
La prise en charge d’un équipement est limitée à un tous les deux ans, un an pour les moins de 16 ans ou en cas d’évolution de la vue. Au 1er janvier 2027, la part Sécu en classe B baissera encore, sans effet notable puisqu’elle est déjà symbolique.
Employeur et mutuelle d’entreprise
Quel est le minimum légal d’une mutuelle d’entreprise ?
Le panier de soins de l’article D. 911-1 du Code de la sécurité sociale : l’intégralité du ticket modérateur sur les soins remboursables (hors médicaments à service médical rendu modéré ou faible, homéopathie et cures thermales), le forfait journalier hospitalier sans limite de durée, les prothèses dentaires et l’orthodontie à au moins 125 % de la base, et un forfait optique d’au moins 100, 150 ou 200 € par période de deux ans.
Le contrat doit en outre être responsable, donc inclure le 100 % Santé, et l’employeur finance au moins la moitié de la cotisation. La convention collective peut imposer davantage.
2027 et outils pratiques
Que change la baisse des remboursements de l’Assurance Maladie au 1er janvier 2027 pour un salarié ?
Sur les soins dentaires hors 100 % Santé, les dispositifs médicaux hors 100 % Santé, les médicaments à service médical rendu modéré ou faible et les transports, la part de l’Assurance Maladie diminue et le ticket modérateur augmente. Un salarié couvert par une mutuelle d’entreprise responsable ne voit pas de différence sur le ticket modérateur, que la mutuelle doit couvrir en totalité ; en garantie « Sécu comprise », le plafond total ne bouge pas non plus.
Les personnes sans complémentaire et les garanties « en complément » supportent la baisse. Le prix attendu de ce transfert, chiffré à 1,4 milliard d’euros par le gouvernement et à 1,5 milliard par la Mutualité Française, est une hausse des cotisations en 2027.
Comment lire un décompte ameli et le relevé de la mutuelle ?
Le décompte ameli (compte en ligne ou relevé papier) présente, pour chaque acte, le montant payé, la base de remboursement, le taux, le montant remboursé et les retenues (participation forfaitaire, franchises). Sur un devis dentaire, optique ou audio, la base et la part Sécu sont obligatoirement mentionnées. Le relevé de la mutuelle reprend la base et la part Sécu, puis indique sa propre part. Le reste à charge se calcule en une ligne : montant payé, moins part Sécu versée, moins part mutuelle.
Si la somme des deux parts est inférieure au pourcentage annoncé multiplié par la base, vérifiez le secteur du praticien, la convention de la garantie et un éventuel plafond annuel déjà atteint.
12. Sources officielles et textes de référence
Chaque affirmation chiffrée de cette page renvoie à un texte ou à une page officielle, consultés le 11 septembre 2026.
| Affirmation | Texte ou page de référence | Lien |
|---|---|---|
| Tarifs des consultations au 1er janvier 2026, bases réduites hors OPTAM, montants versés après la participation forfaitaire, remboursement hors parcours de soins | Assurance Maladie, « Consultations en métropole : vos remboursements », mise à jour du 13 janvier 2026 | ameli.fr |
| Participation forfaitaire de 2 €, plafonds de 8 € par jour et 50 € par an, personnes exonérées | Assurance Maladie, « La participation forfaitaire de 2 euros » | ameli.fr |
| Franchises de 1 € par boîte et par acte paramédical, 4 € par transport, plafonds journaliers et plafond de 50 € par an | Assurance Maladie, « La franchise médicale » | ameli.fr |
| Plafonds annuels portés à 70 € et 70 € au 1er octobre 2026, projet de décret non publié au 11 septembre 2026 | UFC-Que Choisir, « Les franchises médicales et les participations forfaitaires finalement plafonnées à 140 € », août 2026 (dépêche AFP du 24 août 2026) | quechoisir.org |
| Contrat responsable : ticket modérateur, forfait journalier sans limite, plafonds optique de 420 à 800 € et monture 100 €, aides auditives de classe II à 1 700 €, dépassements des médecins non OPTAM limités à 100 % de la base et 20 points de moins que pour l’OPTAM, interdiction de rembourser la participation forfaitaire et les franchises | Code de la sécurité sociale, article R. 871-2 (rédaction issue du décret n° 2025-1131 du 26 novembre 2025) | legifrance.gouv.fr |
| Bases des actes techniques de l’annuaire (radiographie du thorax 21,28 €, échographie de l’abdomen 54,02 €, mammographie 66,42 €, scanner 25,27 € et IRM 69 € d’honoraires, appendicectomie 191,86 €, cataracte 271,70 €, prothèse de hanche 459,80 €, coloscopie 153,60 €, accouchement et césarienne 313,50 €) et bases de l’anesthésie | Classification commune des actes médicaux (CCAM), version en vigueur, consultable acte par acte sur le site de l’Assurance Maladie | ameli.fr |
| Soins dentaires conservateurs (détartrage 28,92 €, caries 30,47 à 68,12 €, dévitalisations 41,60 à 104 €, extractions 25 et 39 €), mesures du 1er janvier 2026 (inlay-core ramené à 70 €, majoration de 30 % pour les 1-25 ans, zircone sur molaire dans le 100 % Santé) | Assurance Maladie, « Calendrier d’entrée en vigueur des mesures conventionnelles » des chirurgiens-dentistes, convention 2023-2028 | ameli.fr |
| Actes infirmiers (AMI 3,15 €, injection 3,15 €, prise de sang 4,73 €, pansement 6,30 €, indemnité de déplacement 2,75 €) et revalorisation à 3,35 € en novembre 2026 | Nomenclature générale des actes professionnels et avenant 11 à la convention nationale des infirmiers, publié au Journal officiel le 6 mai 2026 | ameli.fr |
| Semelles orthopédiques : tarifs de responsabilité de 12,94 €, 14,02 € et 14,43 € par semelle selon la pointure, remboursés à 60 %, une paire par an pour un adulte | Liste des produits et prestations remboursables (LPP), titre II, Assurance Maladie | ameli.fr |
| Fauteuils roulants (1er décembre 2025) et prothèses capillaires de classe II (1er janvier 2026) ajoutés aux garanties obligatoires des contrats responsables | Décret n° 2025-1131 du 26 novembre 2025 | legifrance.gouv.fr |
| Panier de soins minimum de la mutuelle d’entreprise : ticket modérateur, forfait journalier, dentaire 125 %, optique 100, 150 et 200 € par période de deux ans | Service-Public, « Complémentaire santé d’entreprise (mutuelle santé) », fiche F20739, et article D. 911-1 du Code de la sécurité sociale | service-public.gouv.fr |
| Paniers 100 % Santé dentaire, extension 2026 (zircone sur molaires, bridge zircone), revalorisation de 3 % des honoraires limites | Assurance Maladie, « Les matériaux et les actes prothétiques inclus dans l’offre 100 % Santé dentaire », mise à jour du 4 février 2026 | ameli.fr |
| Bases de remboursement (couronne 120 €, consultation 23 €) et honoraires limites de facturation 2026 (515 €, 453,20 €, 298,70 €, 566,50 €) | Assurance Maladie, « Les tarifs conventionnels » des chirurgiens-dentistes, mise à jour du 3 février 2026 | ameli.fr |
| Optique : classes A et B, panachage, monture 100 % Santé à 30 €, base de 0,05 € en classe B | Assurance Maladie, « Lunettes et lentilles : quelle prise en charge ? » | ameli.fr |
| Aides auditives : classe I à 950 € au plus, base de 400 €, remboursement à 60 %, base de 1 400 € avant 20 ans | Assurance Maladie, « Aides auditives : quelle prise en charge ? » | ameli.fr |
| Forfait journalier hospitalier de 23 € (17 € en psychiatrie) et forfait patient urgences de 23 € au 1er mars 2026 | Arrêté du 27 février 2026 relatif aux montants du forfait journalier hospitalier et du forfait patient urgences | legifrance.gouv.fr |
| Participation forfaitaire de 32 € sur les actes d’au moins 120 € au 1er avril 2026 | Décret n° 2026-228 du 30 mars 2026 | legifrance.gouv.fr |
| Soins dentaires au 1er janvier 2027 : participation de l’assuré portée entre 50 et 60 %, panier 100 % Santé et ALD préservés | Décret n° 2026-809 du 21 août 2026 | legifrance.gouv.fr |
| Dispositifs médicaux de la LPP au 1er janvier 2027 : participation portée entre 50 et 60 % | Décret n° 2026-810 du 21 août 2026 | legifrance.gouv.fr |
| Médicaments à service médical rendu modéré (participation entre 85 et 95 %) et faible (entre 93 et 97 %) au 1er janvier 2027 | Décret n° 2026-811 du 21 août 2026 | legifrance.gouv.fr |
| Transports sanitaires au 1er janvier 2027 et harmonisation au 1er octobre 2026 | Décret n° 2026-812 du 21 août 2026 | legifrance.gouv.fr |
| « Mon soutien psy » : 12 séances par an à 50 €, remboursées à 60 % par l’Assurance Maladie | Assurance Maladie, « Remboursement de séances chez le psychologue : dispositif Mon soutien psy » | ameli.fr |
| Gel des cotisations 2026 et contribution exceptionnelle de 2,05 % sur les complémentaires santé | Loi n° 2025-1403 du 30 décembre 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2026, article 13 | legifrance.gouv.fr |
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